협의이혼의사철회서

당사자(부)      성명 :

본적 :

주소 :

생년월일 :

주민등록번호 :

당사자(처)      성명 :

본적 :

주소 :

생년월일 :

주민등록번호 :

위 당사자간의 ○○지방법원(또는 서울가정법원)에서 200  년  월  일    협의이혼확인서 등본을 받았는 바 (   )는 위 합의에 이의가 있으므로 이혼의사를 철회하고자 협의이혼의사확인서 등본을 첨부하여 호적법시행규칙  제92조에 따라서 철회신고를 합니다.

첨부서류

1. 협의이혼의사확인서 등본                                      1부

20   년    월    일

신고인            (인)

○ ○ 구 청 장                  귀   중